bulletin d'Inscription

A RETOUNER AVEC CERTIFICAT MÉDICAL
ET RÈGLEMENT À L'ADRESSE SUIVANTE :

ATHLÉTIC CLUB PHOCÉEN
41, Bd Simon Bolivar
13015 - Marseille
Tél./Fax 04 91 60 26 19

Nom ...............................................................................................................
Prénom ................................................. Pays ................................................
Sexe ....... Né(e) le ................... N° Licence FFA ...........................................
                                                  Autres ...........................................................
Club / Association / Entreprise ........................................................................................................
Adresse ...........................................................................................................
.........................................................................................................................
Code Postal .................................... Ville .......................................................
Tél. .................................................................................................................

Accepte le présent réglement:
Date: ...............................................
Signature:		 N° de Dossard           

AUTORISATION pour les moins de 18 ans
J'autorise mon fils,ma fille mineur(e) à participer à l'épreuve pédestre ............................................................................................
et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d'incident.

M. ou Mme ......................................................................

Date ......................................... Signature